一、基本情況

（一）事故裝置概況

河南油田石蠟精細(xì)化工廠二聯(lián)合車間汽油脫硫醇裝置，以催化汽油為原料，采用活化劑無試輕質(zhì)燃料脫硫技術(shù)，對從催化裝置來的汽油進(jìn)行脫硫醇處理，確保硫醇含量不大于10ppm。

液化氣脫硫裝置以液化氣為原料，采用堿洗脫硫醇工藝，經(jīng)處理后，總硫含量≤30PPm。送往汽提分情裝置，經(jīng)分離后獲得高純度的丙烯送至丙烯罐區(qū)。

（二）事故單元概況：

事較發(fā)生在汽油脫硫工藝單元，在二聯(lián)合車間Smasreom 控制系統(tǒng)更新為浙大中控DCS集散控制系統(tǒng)過程中，液化氣裝置、聚丙烯裝置和氣柜裝置均已停工，只留有汽油脫硫正常運(yùn)行。

由于項(xiàng)目改造，要拆除操作室全部儀表回路電纜。為保證汽油脫硫裝置的正常運(yùn)行，根據(jù)當(dāng)時(shí)工藝要求，并經(jīng)各部門領(lǐng)導(dǎo)簽字同意后，把LIC-8101、LIC-8102、LIC-8105、PC-8101等重要液位、壓力控制回路，臨時(shí)采用二次儀表顯示、控制，作為控制裝置運(yùn)行的重要操作手段。

2007年11月10日16時(shí)40分液位臨時(shí)控制回路儀表安裝完畢并投入使用，隨后進(jìn)行DCS改造項(xiàng)目。

二、事故經(jīng)過及處理過程

（一）事故前運(yùn)行情況

汽油脫硫裝置運(yùn)行正常，臨時(shí)投用的二次儀表工作正常，新 DCS 系統(tǒng)正在安裝。

（二）事故現(xiàn)象詳細(xì)描述

2007年11月11日9時(shí)26分，操作人員發(fā)現(xiàn)二聯(lián)合裝置東邊地溝有汽油冒出，立即檢查裝置的運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)汽油分離罐V8101液面過高，汽油從罐頂部溢出，造成跑油事故

（三）影響范圍

汽油脫硫裝置生產(chǎn)停工3h。

（四）儀表及系統(tǒng)處理過程

（1）根據(jù)發(fā)生的事故現(xiàn)象，初步判斷為汽油分離罐 V8101的液位指示儀表故障。

（2）檢查汽油分離罐液位LIC-8101 回路，每塊盤裝 CD600 控制指示儀引入四臺現(xiàn)場檢副儀表信號，造成顯示窗口指示的液位回路不清晰;而且，每塊 CD600 控制指示儀只顯示液位高度，而沒有設(shè)定液位高低限報(bào)警值。因此，當(dāng)液面達(dá)到一定高度時(shí)，沒有報(bào)警信息提醒操作人員，造成跑油事故。

（3）儀表維修人員立即將所有臨時(shí)檢測儀表的原始報(bào)警數(shù)據(jù)重新進(jìn)行核對，并針對現(xiàn)場的實(shí)際情況，由二聯(lián)合工藝技術(shù)人員提供新的報(bào)警數(shù)值，在CD600 控制指示儀中設(shè)置液位高報(bào)∶75%，高高報(bào)∶85%，并接入聲光報(bào)警器系統(tǒng)。

（4）檢查汽油分離罐沉筒變送器，發(fā)現(xiàn)壓力傳感器變形，與沉筒連接處有污物沉積，造成儀表測量誤差。立即更換沉筒的壓力傳感器，清除污物。并檢查其他臨時(shí)儀表的工作狀況，排除故障隱患。

（5）對操作工進(jìn)行儀表操作培訓(xùn)，詳細(xì)講解 CD600控制指示儀的各項(xiàng)功能和操作程序，方便工藝操作，確保安全生產(chǎn)。

（五）事故性質(zhì)

儀表設(shè)備故障導(dǎo)致的汽油分離罐跑油事故。

三、事故原因分析

（一）事故單元事故前可靠性簡要評價(jià)

二聯(lián)合車間監(jiān)控系統(tǒng)由監(jiān)視器（執(zhí)行 Smasrcom公司的AIMAX監(jiān)控軟件）、CD600 和LC700 數(shù)據(jù)采集器組成，即該控制系統(tǒng)由電腦監(jiān)視與常規(guī)僅表組合而成，通常稱作 Smasrcom控制系統(tǒng)。該系統(tǒng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、技術(shù)落后、系統(tǒng)擴(kuò)展困難、無自診斷功能，且3臺監(jiān)視器均各自運(yùn)行自己的工程文件。監(jiān)視器不能互為替代是很大的安全隱患，當(dāng)一臺監(jiān)視器電腦故障時(shí)，其他兩臺就無法對故障監(jiān)視器內(nèi)的工藝流程進(jìn)行操作、監(jiān)控，嚴(yán)重影響裝置正常運(yùn)行，可能導(dǎo)致重大安全事故。

（二）直接原因分析

（1）沉筒變送器的壓力傳感器故障是此次事故的直接原因。儀表檢修人員工作不到位，在裝置停工檢修過程中，沒有對日常使用儀表的完好性進(jìn)行認(rèn)真檢查，未能及早發(fā)現(xiàn)并消除隱患;在啟用臨時(shí)儀表的過程中沒有做風(fēng)險(xiǎn)評估，未按照技術(shù)要求接人相應(yīng)的報(bào)警設(shè)備，造成了事故的發(fā)生。

（2）操作人員巡檢未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)罐 V8101 液面變化，在控制室中未及時(shí)盯表、抄表，事故前對液面變化毫不知情。

（三）間接原因分析

（1）原系統(tǒng)存在著技術(shù)落后、功能單一、控制精度低、操作難度大的問題。各操作站經(jīng)常出現(xiàn)電腦死機(jī)、運(yùn)行速度越來越慢、監(jiān)視畫面數(shù)據(jù)突然清零或數(shù)據(jù)傳輸超時(shí)以及數(shù)據(jù)庫組態(tài)丟失等現(xiàn)象，給生產(chǎn)帶來諸多影響，直接影響裝置的安全運(yùn)行。

（2）儀表檢修人員，只重視停工儀表的更新?lián)Q代和新上 DCS系統(tǒng)的安裝工作，沒能對檢修中仍正常使用的儀表進(jìn)行常規(guī)巡回檢查，做好維護(hù)，沒有給工藝操作人員認(rèn)真講解CD600 儀表的不安全因素、儀表性能及需注意的事項(xiàng)。

（3）工藝操作人員未認(rèn)真巡檢。

四、防范措施

（一）經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

（1）加強(qiáng)改造項(xiàng)目的過程管理，前期做好預(yù)案，優(yōu)化、細(xì)化過渡方案。

（2）儀表維護(hù)人員在儀表改造過程中，對現(xiàn)場正在使用的儀表應(yīng)加強(qiáng)巡回檢查，判斷儀表是否靈、準(zhǔn)、穩(wěn)，并注意觀察其運(yùn)行狀況。

（3）對儀表的安全運(yùn)行防范措施未落實(shí)到位。沒有對正在使用的沉筒液位計(jì)進(jìn)行全面檢查。對儀表設(shè)備的任何變更，要進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)識辨，制定嚴(yán)細(xì)的書面操作方案，并告知相關(guān)人員。

（二）防范措施

（1）嚴(yán)格遵守《儀表維護(hù)檢修規(guī)程》。在老設(shè)備更新過程中，要做好施工預(yù)案，充分考慮風(fēng)險(xiǎn)。注重臨時(shí)投用儀表的情況，嚴(yán)格按照技術(shù)要求使用。

（2）儀表檢修維護(hù)單位需提升檢修維護(hù)人員責(zé)任心，強(qiáng)化儀表的巡檢制度，并真實(shí)如實(shí)地做好記錄，確保不再因?yàn)檠矙z不到位發(fā)生類似的問題。

（3）儀表改造項(xiàng)目盡可能在裝置停工期間進(jìn)行，如果條件不允許，應(yīng)在 DCS改造期間，操作人員加強(qiáng)儀表監(jiān)盤和現(xiàn)場設(shè)備巡檢。

（4）在改造施工現(xiàn)場，設(shè)專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。